Pubblichiamo oggi il contributo dello Psichiatra Domenico Mazzullo che ci aiuta a comprendere i meccanismi psicopatologici che contribuiscono all’insorgenza della bulimia nervosa.
Una prima grande distinzione va fatta tra bulimia primaria e bulimia secondaria, derivabile quest’ultima da altre patologie organiche o psichiche quali per esempio: depressione, sindromi ansiose, ipocondria, ritardi mentali, alcolismo, demenze, trattamenti farmacologici con antidepressivi, antipsicotici, cortisone, antistaminici, ecc…
Prendendo in considerazione l’etimologia della parola bulimia, dal greco bous (bue) e limos (fame), tradotto letteralmente come “fame bovina”, essa risulta corretta sia per la forma primaria, che secondaria, perché a differenza che nell’anoressia in entrambe le forme bulimiche è presente un’accentuazione dell’appetito.
La bulimia primaria è caratterizzata psicopatologicamente da un atteggiamento compulsivo nei confronti del cibo. Nell’ambito della bulimia primaria possiamo distinguere due sottogruppi.
Un primo sottogruppo (bulimia univoca) nel quale la compulsione è unica verso il cibo e solo verso questo e si associa a una ideazione ossessiva e attenzione ossessiva nei confronti del proprio corpo, del peso corporeo, della propria prestanza fisica, che viene ricercata e mantenuta con comportamenti espulsivi e condotte di eliminazione di diversa natura (iperattività, vomito provocato, lassativi, diuretici, ecc…). In questo caso la compulsione si esplica verso il cibo e l’ossessione verso il proprio corpo, la propria forma corporea e il mantenimento di questa. Ne consegue da ciò che nel paziente affetto da tale tipo di bulimia, la compulsione verso il cibo comporta necessariamente in ottemperanza all’ossessione verso la propria forma corporea, degli atteggiamenti compensativi atti a mantenere questa nei parametri desiderati. Ove questo non è realizzato si producono dei violentissimi sensi di colpa, con comportamenti autopunitivi e lesivi della propria autostima. Tali atteggiamenti sono simili nella violenza coercitiva a quelli analoghi nell’anoressia primaria.
Un secondo sottogruppo (bulimia multicompulsiva) è caratterizzato da un atteggiamento compulsivo non singolo verso il cibo, piuttosto generalizzato verso tutte le forme di piacere, per cui accanto alla compulsione verso il cibo, o in alternativa a questa, si osservano altre forme compulsive ad esempio verso il fumo, verso il gioco d’azzardo, verso il collezionismo, verso gli acquisti, verso l’alcol, verso il sesso e la droga. Venendosi così a configurare un quadro compulsivo generalizzato nel quale la compulsione verso il cibo rappresenta una delle possibilità, forse quella più a portata di mano.
In questi pazienti di questo sottogruppo non vi è nessuna attenzione al proprio aspetto corporeo e quindi spesso sono obesi e privi di sensi di colpa verso le proprie trasgressioni.
L’eziologia della bulimia secondaria va ricercata nella patologia primaria responsabile. Nella bulimia primaria il discorso eziologico si lega indissolubilmente a quello della struttura di personalità del paziente stesso e in questo ambito dobbiamo ricorrere necessariamente alla distinzione, alla suddivisione nei due sottogruppi citati precedentemente. I pazienti ascrivibili al primo sottogruppo, ossia quello della bulimia univoca, caratterizzata da una compulsione solo verso il cibo, presentano una personalità rigida con una forte componente ossessiva, portata a un severo autocontrollo dei propri impulsi, cui sfuggono solo gli impulsi alimentari, e conseguentemente un rigido e severo tentativo di compensare le trasgressioni, con un meccanismo compensativo severo e ossessivamente autocontrollato. Se ne deduce quindi una personalità rigida e coartata nei confronti della quale gli impulsi bulimici rappresentano una fuga da un eccessivo autocontrollo. Lo stesso autocontrollo viene esercitato sulla propria forma corporea. Da ciò ne consegue il fatto pratico che il peso corporeo è normale o leggermente in eccesso, nonostante le trasgressioni alimentari. Si potrebbe pensare che questi pazienti potrebbero essere dei pazienti anoressici, se non ci fossero queste trasgressioni alimentari a un rigido autocontrollo sempre presente. Infatti la rigidità di personalità è la stessa che nei pazienti anoressici. Mentre in questi ultimi però l’autostima legata all’autocontrollo è molto forte, nei bulimici invece è estremamente scarsa. Si potrebbe paradossalmente sostenere che questi pazienti bulimici sono degli anoressici mal riusciti.
Diametralmente opposta è invece la struttura di personalità dei bulimici multicompulsivi, nei quali come abbiamo detto la bulimia verso il cibo rientra nell’ambito di una più generale bulimia o compulsività verso gli aspetti edonistici e gratificanti della vita. Il bulimico di questo sottogruppo, infatti, è bulimico di tutto ciò che gli procura piacere tra cui anche il cibo. La sua struttura di personalità è tutt’altro che rigida, anzi è molto portata alle autoconcessioni e alle autogratificazioni. La sua compulsione, abbiamo detto, riguarda tutti gli aspetti gratificanti dell’esistenza. Quindi accanto al cibo e solo per fare alcuni esempi, il sesso il gioco d’azzardo, l’alcol, le droghe, l’acquisto incontrollato di oggetto e di beni di consumo, che poi non utilizza, il collezionismo. Caratteristica fondamentale è un’assoluta incapacità di controllo dei propri impulsi. Se ne deduce che sul piano alimentare vi è un’iperalimentazione incontrollata, senza nessun comportamento compensatorio o espulsivo, con conseguente grave aumento ponderale, che però non comporta nessun senso di colpa o alcuna autorecriminazione. Ma sono a portata di mano le più varie autogiustificazioni. La struttura di personalità appare, quindi, tutt’altro che rigida, anzi estremamente lassista. Sul piano filosofico si potrebbe dire che mentre il paziente anoressico e il bulimico univoco è uno stoico, il paziente bulimico multicompulsivo è un epicureo. Si comprende, quindi, da quanto detto, che sotto il termine bulimici, sono sottese strutture di personalità diametralmente opposte, che corrispondono quindi a diversi comportamenti.
Per quanto riguarda la condotta sessuale, il paziente bulimico raramente è una persona fedele, ma si comporta piuttosto come un collezionista di avventure e di esperienze, superficiali quanto insoddisfacenti.
Da quanto fin qui detto risulta evidente come una classificazione che tenga conto dei criteri psicopatologici ed eziologici sia estremamente distante metodologicamente e, quindi, come conclusioni, da una classificazione solo ed esclusivamente descrittiva, quale è quella del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV), che nella necessità di contemplare in essa i casi che non potevano rientrare a pieno diritto nei criteri classificatori precedenti, si è visto costretto a creare due nuove categorie classificatorie, quella per i disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati e quella per il disturbo da alimentazione incontrollata, nelle quali racchiudere nella prima i casi che potremmo definire subclinici o in evoluzione e nella seconda i casi che sarebbero stati ben classificati secondo un criterio eziologico e psicopatologico, ma che non possono invece essere classificati solo mediante un criterio descrittivo, ma che non tenga conto degli altri due.
Per approfondimenti:
D. Mazzullo — La depressione, conoscerla per non averne paura — Edizioni Mediterranee, 2004
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